| No | 文書名 | 提出先 | 料金 |
|---|---|---|---|
| 01 | 病院専用診断書・証明書 | 一般用（入院・通院・休業等） | 3,000円（税込3,300円） |
| 02 | 傷病診断書 | 職業安定所 | 2,000円（税込2,200円） |
| 03 | 健康診断用 診断書 | 簡単なもの（聴打診、血圧、尿検査等） | 3,000円（税込3,300円） （別途検査料） |
| 04 | 精検を要するもの（X-P撮影を伴うもの） | 3,000円（税込3,300円） （別途検査料） |
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| 05 | 労働安全衛生規則による | 保険点数による | |
| 06 | 厚生年金診断書（各種・簡易） | 社会保険事務所・市役所等 | 5,000円（税込5,500円） |
| 07 | 厚生年金診断書（各種・複雑） | 社会保険事務所・市役所等 | 8,000円（税込8,800円） |
| 08 | 自立支援医療診断書 | 市役所 | 5,000円（税込5,500円） |
| 09 | 難病臨床調査個人票 | 健康保険事務局 | 5,000円（税込5,500円） |
| 10 | 腎臓移植希望者登録用紙 | 日本臓器移植ネットワーク | 5,000円（税込5,500円） |
| 11 | 身体障害者申請診断書 | 市役所 | 5,000円（税込5,500円） |
| 12 | 後見人診断書 | 家庭裁判所 | 10,000円（税込11,000円） |
| 13 | 死亡診断書 | 市役所・生命保険会社 | 5,000円（税込5,500円） |
| 14 | 死体検案書 | 警察 | 6,000円（税込6,600円） |
| 15 | 捜査関係事項照会書 | 警察 | 5,000円（税込5,500円） |
| 16 | 診断書・証明書 | 生命保険会社 | 5,000円（税込5,500円） |
| 17 | 交通事故診断書 | 自賠責保険会社 | 6,000円（税込6,600円） |
| 18 | 交通事故明細書 | 自賠責保険会社 | 6,000円（税込6,600円） |
| 19 | 症状照会書 | 簡易なもの | 6,000円（税込6,600円） |
| 20 | 検査結果、所見を伴うもの（CD-R＋1,100円） | 11,000円（税込12,100円） | |
| 21 | 後遺症診断書 | 損保会社・保険会社等 | 8,000円（税込8,800円） |
| 22 | 労基局 | 4,000円（税込4,400円） | |
| 23 | おむつ・ストマ使用証明書 | 市役所 | 1,000円（税込1,100円） |
| 24 | 領収証明書 | — | 1,000円（税込1,100円） |
| 25 | 施設入所用診断書 | — | 3,000円（税込3,300円） （別途検査料） |
| 26 | 診察券再発行料（1枚につき） | — | 100円（税込110円） |
| 27 | フィルムCD代（1枚につき） | — | 1,000円（税込1,100円） |
| 28 | 診療録開示 | リンク先：申請書 | リンク先：開示について |
＊ご不明な点やご相談など御座いましたら、受付（医事課）へお問い合わせください。
